RU
Так считает педиатр Надин Берк Харрис, объясняя, что постоянный стресс от жестокого обращения, отсутствия заботы и родителей, борющихся с проблемами психического здоровья или токсикомании, оказывает реальное, ощутимое влияние на развитие мозга.
Люди, испытавшие высокий уровень травмы, подвергаются тройному риску сердечно-сосудистых заболеваний и рака легких, считает Надин Харрис.
Она призывает к профилактике детских травм, поэтому стала основателем Центра здоровья молодежи (Center for Youth Wellness) при поддержке California Pacific Medical Center.
Целью этой инициативы является создание клинической модели, которая распознает и эффективно лечит токсический стресс у детей. Её работа направлена на пересмотр связи травмы, полученной в детстве с факторами социального риска и выступает за противодействие разрушительному воздействию стресса.
Обо всем этом Надин Берк Харрис рассказала, выступая перед аудиторией TED Talks.
Приводим основные тезисы этого выступления.
«В середине 90-х годов Центр по контролю заболеваний и фирма Kaiser Permanente обнаружили воздействие, которое резко увеличило риск 7 из 10 главных причин смерти в Соединённых Штатах. В больших дозах оно влияет на развитие мозга, иммунную и гормональную системы и даже на то, как считывается и расшифровывается ДНК. У людей, подвергающихся воздействию в больших количествах, в 3 раза возрастает риск заболеваний сердца и рака лёгких, а ожидаемая продолжительность жизни уменьшается на 20 лет. Однако до сих пор врачи не подготовлены проводить обследование или лечение. Я не говорю о воздействии пестицидов или химикатов.
Я говорю о детской травме.
О какого рода травме идёт речь? Я не имею в виду проваленный тест или неудачу в игре в баскетбол.
Я говорю об угрозах настолько тяжёлых или сложных, что буквально проникают в наше нутро и изменяют физиологию: например, жестокое обращение или пренебрежение, или детство, когда родитель страдает психическим заболеванием или имеет зависимость от психоактивных веществ.
Долгое время я смотрела на эти вещи так, как меня научили: либо как на социальную проблему, относящуюся к социальной службе, либо как на психическую проблему, относящуюся к психиатрической службе. А потом случилось нечто, что заставило меня пересмотреть мой подход всецело. Когда я закончила ординатуру, мне захотелось поехать туда, где бы я почувствовала себя нужной, где могла бы что-то изменить. Я приехала работать в Медицинский центр «Калифорния Пасифик», одну из лучших частных больниц в Северной Калифорнии, и вместе мы открыли клинику в Бэйвью-Хантерс-Пойнт, одном из беднейших, оставленных без внимания районов Сан-Франциско. До нашего появления там был всего один врач–педиатр во всём районе Бэйвью, и он обслуживал более 10 000 детей. Мы занялись частной практикой, делая доступной помощь высокого качества независимо от платёжеспособности пациента. Это было здорово. Мы нацелились на такие проблемы, как доступность ухода, периодичность вакцинации, уровень госпитализации при астме, и попали в точку по всем параметрам. Мы гордились собой.
Но я стала замечать тревожную тенденцию. Ко мне направляли много детей с СДВГ, то есть с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, но, когда я провела тщательное исследование истории болезни и состояния, я обнаружила, что для большинства пациентов диагноз СДВГ не подходит. У большинства детей у меня на учёте была настолько тяжёлая травма, что чувствовалось: что-то ещё её побудило. Каким-то образом я упускала из виду нечто важное.
Перед обучением в ординатуре я получила степень магистра здравоохранения. Один из моментов, которым учат в школе общественного здравоохранения: если ты врач и видишь 100 детей, выпивших из одного колодца, и у 98 из них диарея, то можно с уверенностью выписать рецепт на дозу антибиотиков, один за другим, или можно пойти и сказать: «Что за дрянь в этом колодце?»
Я стала читать всё, что попадалось на глаза, о том, как пребывание в неблагоприятной обстановке влияет на развитие мозга и тела ребёнка.
Однажды мой коллега зашёл в кабинет и сказал: «Доктор Бёрк, вы видели это?» В его руках была копия исследований с названием «Исследование случаев неблагоприятного детства». Тот день изменил мою клиническую практику и, в конечном счёте, карьеру.
Исследование случаев неблагоприятного детства — это то, о чём должен знать каждый. Авторы — доктора Винс Фелитти (Kaiser) и Боб Анда (Центр контроля заболеваний). Они вместе опросили 17 500 взрослых об их истории того, что они называли «Опытом неблагоприятного детства», или ОНД.
Об этом исследовании в The New York Times
ОНД включает физическое, эмоциональное или сексуальное воздействие; физическое или эмоциональное пренебрежение, психические заболевания родителей, зависимость, лишение свободы, раздельное проживание родителей или развод, домашнее насилие.
За каждое «да» из этого списка получаешь балл по шкале ОНД. Потом они соотнесли баллы ОНД с состоянием здоровья. Обнаруженное ими было поразительно.
Две вещи: первое — ОНД очень распространён. У 67% населения присутствует хотя бы один балл ОНД, а у 12,6%, у каждого восьмого, присутствует от 4 и более баллов ОНД.
Второй момент заключается в том, что существует зависимость в системе координат «доза — эффект» между ОНД и состоянием здоровья: чем выше баллы ОНД, тем хуже состояние здоровья.
У людей с баллами ОНД от 4 и выше относительный риск хронической обструктивной болезни лёгких был в 2,5 раза выше, чем у людей с нулевым результатом ОНД. Для гепатита эта разница также была в 2,5 раза. Для депрессии — различие в 4,5 раза. Для склонности к суициду — в 12 раз.
У человека с результатом ОНД от 7 баллов и выше в 3 раза был выше риск заболевания раком лёгких и в 3,5 раза выше риск ишемической болезни сердца — убийца номер один в США.
Конечно же, это весьма логично. Некоторые смотрят на эти данные и говорят: «Да ладно. Если детство было тяжёлое, для такого человека выше вероятность пить, курить и делать всё то, что губит здоровье. Это не вопрос науки. Всё дело в плохом поведении».
Оказывается, именно тут наука и выходит на сцену.
Сейчас мы понимаем лучше, чем когда-либо, как подверженность раннему неблагоприятному воздействию влияет на развитие мозга и тела ребёнка.
Это влияет на такие области, как прилежащее ядро мозга — центр мозга, отвечающий за вознаграждение и удовольствие, связанный с зависимостью от запрещённых веществ. Это подавляет префронтальную кору головного мозга, которая отвечает за импульсное управление и исполнительную функцию, что очень важно для обучения. На снимках МРТ мы видим измеримые различия в миндалевидном теле — структуре, отвечающей за реакцию на страх.
То есть существуют реальные неврологические причины того, почему людям, подвергавшимся большому количеству бедствий, чаще свойственно поведение с высокой степенью риска, и об этом важно знать.
Но оказывается, даже если вам не свойственно рискованное поведение, то всё равно у вас выше вероятность развития болезни сердца или рака. Причина этого кроется в гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой оси — системе, отвечающей за реакцию на стресс в мозге и теле, управляющей нашей реакцией «бей или беги». Как это работает? Представьте, что вы гуляете по лесу и видите медведя. Ваш гипоталамус немедленно отправляет сигнал в гипофиз, а тот отправляет сигнал в надпочечник, который говорит: «Выпускаем гормоны стресса! Адреналин! Кортизол!» Ваше сердце начинает стучать, зрачки расширяются, дыхательные пути открываются, и вы готовы или биться с медведем или же бежать от него. Это замечательно, если вы в лесу и встретили медведя. (Смех)
Но проблема в том, что происходит, когда медведь приходит каждую ночь, и такая система запускается снова и снова. Она превращается из адаптивной, из спасения жизни, в неадекватную и приносит вред здоровью. Дети особенно чувствительны к такой частой активации стресса, потому что их мозг и тело ещё развиваются. Повышенное неблагоприятное воздействие не только влияет на структуру и функцию мозга, но и на развитие иммунной системы, развитие гормональной системы, и даже на то, как читается и расшифровывается наше ДНК.
Для меня эта информация перечеркнула всю мою предыдущую подготовку, потому что, когда мы понимаем механизм болезни, когда мы знаем не только то, какие пути разрушены, но и как, тогда, как врачи, мы должны использовать науку для предупреждения заболеваний и их лечения. Такова наша работа.
В Сан-Франциско мы создали Молодёжный оздоровительный центр, чтобы предотвратить, обследовать и лечить воздействия ОНД и токсического стресса. Мы начали с обычного обследования каждого из наших детей во время регулярного медосмотра, ведь я знаю, что если у моего пациента баллы ОНД выше 4, то у него в 2,5 раза выше вероятность развития гепатита или ХОБЛ, в 4,5 раза выше риск депрессии и в 12 раз выше вероятность попытки покончить с собой, чем у моих пациентов с нулевым ОНД. Я это знаю, когда он у меня в смотровой.
Для пациентов, у которых обследование выявило ОНД, многопрофильная команда по лечению работает над сокращением неблагоприятного воздействия и лечит симптомы, используя лучшие методы, включая визиты домой, координацию ухода, уход за психическим состоянием, питание, общие интервенции, и да, медикаментозное лечение, когда оно нужно.
Но мы ещё и информируем родителей о воздействиях ОНД и токсического стресса — в духе инструктажа по электророзеткам или отравлению свинцом. Мы настроили уход за нашими астматиками или диабетиками таким образом, что выявили, что им может потребоваться более интенсивная терапия, учитывая изменения в их гормональной и иммунной системах.
Ещё, когда приходит понимание этой науки, хочется кричать о ней на весь свет, потому что это не только проблема многих детей во всем мире. Я думала, что в тот момент, когда все остальные услышат об этом, практика осмотров и многопрофильные лечащие команды станут обычным делом, и начнётся борьба за наиболее эффективные правила клинического лечения. Да. Этого не произошло. Для меня это стало важным уроком.
То, что я считала просто лучшей клинической практикой, сейчас я понимаю как движение.
Словами доктора Роберта Блока, бывшего Президента Американской академии педиатров: «Опыт неблагоприятного детства — единственная огромная, оставленная без внимания угроза здоровью общества, с которой наша страна столкнулась сегодня». Для многих людей это пугающая перспектива. Охват и масштаб проблемы настолько большие, что становится не по себе, когда думаешь о том, как к ней подойти. Но для меня в этом и есть надежда, ведь когда есть точка отсчёта, когда мы определяем проблему как кризис общественного здоровья, мы можем начать подбирать правильный набор инструментов для поиска решения. От табака до отравления свинцом, до ВИЧ и СПИДа — у США есть достаточно крупные достижения в решении проблем общественного здоровья, но повторение этих успехов с ОНД и токсическим стрессом потребует решимости и самоотдачи. Когда я смотрю на то, каким до сих пор был ответ нашей страны, то удивляюсь, почему мы не воспринимаем это серьёзнее?
Сначала я думала, что мы не придаём особое значение проблеме, потому что она к нам не относится. Это проблема тех детей, в тех бедных районах. И это странно, потому что данные говорят о другом.
Первоначальные исследования ОНД проводились на населении, состоящем на 70% из белых, на 70% с высшим образованием. Но потом, чем больше я говорила с людьми, тем больше думала о том, что я поняла всё наоборот. Если бы я спросила о том, сколько людей в этом зале выросли в семье с человеком, страдающим психическим заболеванием, уверена, поднялись бы несколько рук. Если бы я спросила, у скольких человек хотя бы один родитель сильно пил или действительно верил в то, что если «розги пожалеешь — ребёнка испортишь», уверена, поднялись бы ещё несколько рук. Даже в этом помещении эта проблема затрагивает многих из нас, и я начинаю думать, что мы не придаём ей значение, именно потому что она нас касается. Возможно, её проще увидеть в других городах, потому что мы не хотим на неё и смотреть. Лучше будем больными.
К счастью, продвижение науки и, откровенно говоря, экономические реалии делают такой выбор с каждым днём всё менее жизнеспособным.
Наука ясна: раннее неблагоприятное воздействие сильно влияет на здоровье в течение всей жизни.
Сегодня мы начинаем понимать, как препятствовать развитию ОНД, начиная с раннего неблагоприятного воздействия до болезни и ранней смерти. Через 30 лет ребёнок с высокими баллами по ОНД, тот, у кого поведенческие симптомы не распознаны, у кого контроль над астмой ни с чем не связан и у кого продолжает развиваться высокое кровяное давление, ранняя болезнь сердца или рак, будет встречаться так же редко, как и смертность в течение 6 месяцев от ВИЧ/СПИДа. Люди будут смотреть на такое и говорить: «Что за несуразность здесь творится?» Это лечится. Это можно победить. Единственная наиболее важная вещь, нужная нам сегодня, — смелость взглянуть в лицо проблеме и сказать, что она реальна, и она — это все мы. Я верю в то, что мы — движение.
Photo by Hugues de BUYER-MIMEURE on Unsplash